Formulaire | Réflexes archaïques

Nom et prénom*

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Mail*

Date de naissance / Age

Nombre de frères et sœurs et rang dans la fratrie

Motif(s) de la consultation

I. CONDITIONS PENDANT LE GROSSESSE _______________________________________________________ Réaction à l'annonce de la grossesse (celle du père et celle de la mère)

L'enfant était-il désiré par la mère ?

Oui

Non

L'enfant était-il désiré par le père ?

Oui

Non

Lors de la grossesse, avez-vous vécu un deuil, un licenciement, un choc émotionnel, un accident, autre...

Y a-t-il eu un évènement vers la 5ème semaine in utero ?

Avez-vous eu plus de 3 échographies ?

Oui

Non

Avez-vous eu une amniocentèse ?

Oui

Non

Avez-vous pris des médicaments autres que des compliments alimentaires ?

Oui

Non

Avez-vous été immobilisée pendant la grossesse ? Si oui, à quel mois ?

Est-ce que votre bébé bougeait...

Beaucoup

Pas

Normalement

Avez-vous eu une préparation à l'accouchement ?

Oui

Non

II. CONDITIONS DE L'ACCOUCHEMENT__________________________________________________________ Racontez-moi les circonstances dans lesquelles vous avez accouché (accouchement à terme ou prématuré / grossesse géméllaire / pathologie / accouchement physiologique ou péridurale programmée ou déclenchée / durée de l'accouchement / vous a-t-on appuyé sur le ventre / avez-vous eu les forceps ou ventouses / votre bébé avait-il le cordon autour du cou / votre bébé est-il né en siège / avez-vous eu une césarienne programmée ou d'urgence

III. JUSTE APRES L'ACCOUCHEMENT_____________________________________________________________ Y a-t-il eu un peau à peau avec la maman / avec le papa et pendant combien de temps?

Quel était le poids du bébé ?

Comment la mère a vécu l'accouchement ?

Comment le père a vécu l'accouchement ?

IV. ALLAITEMENT______________________________________________________________________________ Avez-vous allaité votre bébé ? Si oui, combien de temps ?

Êtiez-vous sereine / inquiète dans la mise en place de l'allaitement ?

Votre bébé régurgitait-il ?

Votre bébé a-t-il été vu par un ostéopathe ?

V. LES 1ERS MOIS_______________________________________________________________________________ Votre nourisson a-t-il été placé sur le ventre ?

Oui

Non

Ne sais pas

Votre bébé a-t-il été placé dans un transat / cosy / youpala ?

Avez-vous beaucoup porté votre bébé ?

Oui

Non

Avez-vous bercé votre bébé pendant des heures pour l'endormir ?

Vers quel âge tenait-il sa tête ?

Votre bébé a-t-il rampé ? Comment (Avec les bras, seulement une jambe, seulement avec les coudes...) ?

Votre bébé a-t-il fait du 4 pattes (ou du 3 pattes, sur les fesses,...) ?

A quel âge votre bébé s'est-il assis ?

Votre bébé a-t-il été mis en position assise, soutenu par des coussins ?

Oui

Non

A quel âge votre bébé a-t-il marché ?

A quel âge votre bébé a-t-il dit son 1er mot ?

Votre enfant sait-il faire du vélo ? Si oui, l'apprentissage a-t-il été facile ?

Votre enfant sait-il nager ? Si oui, l'apprentissage a-t-il été facile ?

Votre enfant a-t-il eu un gros choc à la tête ? A quel âge ?

Votre enfant a-t-il eu des problèmes ORL ? A quel âge ?

Votre enfant a-t-il des intolérances alimentaires (lait, gluten, noix, autres,...) ?

V. ACTUELLEMENT_____________________________________________________________________________ Actuellement, le sommeil de votre enfant est-il

Facile

Difficile

A-t-il des problèmes d'endormissement ?

Oui

Non

Se réveille-t-il plusieurs fois la nuit ?

Oui

Non

Fait-il beaucoup de cauchemars ?

Oui

Non

Vient-il dans le lit de ses parents ?

Oui

Non

Autres

Quelle est la position d'endormissement de votre enfant ?

Sur le dos

Sur le ventre

Sur le côté

Position fœtale

Votre enfant fait-il du sport ? Lequel ? Temps par jour / semaine ?

Quelle quantité d'eau votre enfant boit-il par jour ?

Votre enfant regarde-t-il les écrans ?

Beaucoup

Pas beaucoup

Jamais

Le temps d'écran est-il régulé ?

Oui

Non

Regarde-t-il les écrans

Tous les jours

Le week-end

Mercredi + week-end

Y a-t-il des tensions autour de l'écran

Oui, beaucoup

Oui, un peu

Non

Votre enfant a-t-il un comportement compulsif ?

Oui

Non

Regarde-t-il la télé avant d'aller à l'école ?

Oui

Non

Votre enfant voit-il un orthophoniste, psychomotricien, psychologue, neuropsy, pédopsy, ostéopathe, kiné ? Vous pouvez, si vous le souhaitez, m'envoyer le(s) bilan(s) par mail à benepernod@hotmail.com

Comment se passe la scolarité de votre enfant (amitiés, travail) ?

Pour les questions suivantes, répondez de 0 à 5 en suivant la consigne : 0 = jamais de difficulté, 1 = rarement, 2 = de temps en temps, 3 = souvent, 4 = très souvent, 5 = tout le temps___________________ 1. Difficultés à boutonner

0

1

2

3

4

5

2. Difficultés à faire ses lacets

0

1

2

3

4

5

3. Manque de dextérité manuelle

0

1

2

3

4

5

4. Ecriture peu harmonieuse, mauvaise tenue du stylo, douleurs en écrivant

0

1

2

3

4

5

5. Ecrire le (la) fatigue vite

0

1

2

3

4

5

6. A de bonnes idées qu'il a pourtant du mal à mettre à l'écrit

0

1

2

3

4

5

7. Mouvements parasites de la bouche quand il (elle) écrit

0

1

2

3

4

5

8. Difficultés à faire le chiffre 8

0

1

2

3

4

5

9. Tourne sa feuille à la perpendiculaire pour écrire

0

1

2

3

4

5

10. Difficultés à la lecture

0

1

2

3

4

5

11. Difficultés d'orthographe

0

1

2

3

4

5

12. Mauvaise posture

0

1

2

3

4

5

13. S'assoit avec les jambes "en W"

0

1

2

3

4

5

14. Démarche maladroite, gauche, empotée, mal coordonnée

0

1

2

3

4

5

15. A du mal à apprendre à faire des roulades

0

1

2

3

4

5

16. Hésite avant d'amorcer un mouvement

0

1

2

3

4

5

17. Difficultés à croiser la ligne médiane

0

1

2

3

4

5

18. Difficultés à tenir la tête droite

0

1

2

3

4

5

19. S'avachit sur son bureau pour écrire

0

1

2

3

4

5

20. Tonus musculaire faible, mou (hyperlaxe)

0

1

2

3

4

5

21. Hypertonicité (trop raide et contracté)

0

1

2

3

4

5

22. Oscille entre excès d'activité et épuisement

0

1

2

3

4

5

23. N'aime pas les activités physiques et le sport

0

1

2

3

4

5

24. Difficultés à sauter à cloche pied

0

1

2

3

4

5

25. Difficultés à faire des roulades avant

0

1

2

3

4

5

26. Difficultés à nager la brasse

0

1

2

3

4

5

27. Difficultés à faire du vélo

0

1

2

3

4

5

28. Difficultés à sauter à la corde, sauter à cloche pieds, sauter

0

1

2

3

4

5

29. Difficulté à lancer / attraper une balle

0

1

2

3

4

5

30. Difficultés à donner un coup de pied dans un ballon

0

1

2

3

4

5

31. N'a pas marché avant 18 mois

0

1

2

3

4

5

32. A marché à 4 pattes de façon atypique

0

1

2

3

4

5

33. Marche sur la pointe des pieds

0

1

2

3

4

5

34. Maladresse, manque de coordination

0

1

2

3

4

5

35. Manque d'équilibre

0

1

2

3

4

5

36. Difficulté à rester assis sans bouger, se tortille, gigote

0

1

2

3

4

5

37. Difficultés d'attention

0

1

2

3

4

5

38. Mauvaise mémoire

0

1

2

3

4

5

39. N'aime pas les vêtements serrés

0

1

2

3

4

5

40. Hypersensible aux sons

0

1

2

3

4

5

41. Peur du noir

0

1

2

3

4

5

42. Hypersensible à la lumière

0

1

2

3

4

5

43. Hypersensible au toucher

0

1

2

3

4

5

44. Mal des transports

0

1

2

3

4

5

45. Semble anxieux(se)

0

1

2

3

4

5

46. Agit sous le coup de l'impulsivité

0

1

2

3

4

5

47. Hyperactif(ve)

0

1

2

3

4

5

48. Effacé(e), passif(ve), apathique

0

1

2

3

4

5

49. Timidité excessive

0

1

2

3

4

5

50. Difficulté à s'affirmer

0

1

2

3

4

5

51. (A) fait pipi au lit après l'âge de 5 ans

0

1

2

3

4

5

52. Mouille son pantalon après l'âge de 5 ans

0

1

2

3

4

5

53. Crises émotionnelles

0

1

2

3

4

5

54. Bégaiement, mauvaise articulation

0

1

2

3

4

5

55. Bave beaucoup

0

1

2

3

4

5

56. Suce son pouce, ses doigts, ses vêtements

0

1

2

3

4

5

57. Mâchouille ses stylos, ses doigts, ses ongles, ses cheveux

0

1

2

3

4

5

58. Palais très voûté

0

1

2

3

4

5

59. Dents du haut entassées

0

1

2

3

4

5

60. Mange maladroitement

0

1

2

3

4

5

61. Difficultés pour jouer avec les autres

0

1

2

3

4

5

62. Maque de prévoyance, difficultés à planifier (passé 8 ans)

0

1

2

3

4

5

63. Souvent fatigué(e), manque d'énergie et d'endurance

0

1

2

3

4

5

64. Grande anxiété

0

1

2

3

4

5

65. Crises de panique

0

1

2

3

4

5

66. Très susceptible

0

1

2

3

4

5

67. Saute d'humeurs fréquentes

0

1

2

3

4

5

68. Difficultés à accepter les critiques

0

1

2

3

4

5

69. Inflexible, a besoin d'une routine bien établie

0

1

2

3

4

5

70. N'aime pas les changements de routine, qui le (la) perturbe

0

1

2

3

4

5

71. Craintif sur le plan physique

0

1

2

3

4

5

72. Aime contrôler, dominer (ou manipuler) son environnement et son entourage

0

1

2

3

4

5

73. Difficultés à prendre des décisions

0

1

2

3

4

5

74. Procrastination

0

1

2

3

4

5

75. Difficultés de focalisation visuelle et autres troubles visuels

0

1

2

3

4

5

76. Mauvaise coordination main-oeil, oeil-main

0

1

2

3

4

5

77. Asthme

0

1

2

3

4

5

78. Allergies

0

1

2

3

4

5

79. Intolérances alimentaires ou aux colorants alimentaires

0

1

2

3

4

5

80. Attirance pour les aliments sucrés

0

1

2

3

4

5

81. Scoliose

0

1

2

3

4

5

82. Difficultés à faire les choses dans l'ordre

0

1

2

3

4

5

83. Mauvaise notion du temps

0

1

2

3

4

5

84. Trouve difficile de jouer avec les autres

0

1

2

3

4

5

85. Mauvaise notion de l'espace

0

1

2

3

4

5

Questionnaire réflexes archaïques